Author: КонсультантПлюс
Last saved by: User1

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 30

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

отдел ЗАГС администрации Алексеевского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Волгоградской области

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Россия, Волгоградская область, Алексеевский

район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15
(адрес места жительства)

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | 00 00 | № | 000000 | ,
Алексеевским РОВД Волгоградской области
(наименование органа, выдавшего документ)
	,

02.08.2012
(дата выдачи)
80000000000
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
V | повторное свидетельство о смерти

| справку о смерти
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия  Сидорова

имя  Вера

отчество  Петровна 

дата смерти | « | 1 | » | января | | 2006 | г.
место смерти  Россия, Волгоградская область, г. Урюпинск

место государственной регистрации   отдел ЗАГС администрации Алексеевского

Заполняется при наличии сведений.

муниципального района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации ^1 | « | 12 | » | января | | 2006 | г.
номер записи акта ^1  3

Документ прошу выдать в связи с   утратой

Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

« | 1 | » | октября | 20 | 18 | г. |
(подпись)