Author: КонсультантПлюс
Last saved by: User1

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 19

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта об установлении отцовства
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

отдел ЗАГС администрации Алексеевского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Волгоградской области

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

80000000000
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка 
на момент рождения ребенка)
Я,  Иванов Иван Иванович	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
фамилия   Сидоров

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

имя ^1  Николай

отчество ^1  Иванович 

пол (отметить знаком V): | V | мужской

| | женский

дата рождения | « | 12 | » | марта | 20 | 12 | г.
место рождения  Россия, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская

запись акта о рождении № | 12 | от « | 20 | » | марта | | 2012 | г.,
отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

фамилия матери   Сидорова

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

имя матери ^2  Татьяна 

отчество матери ^2  Петровна 

Мать ребенка (отметить знаком V): | V | умерла

| | признана недееспособной

| | лишена родительских прав

| | сведения о месте пребывания отсутствуют
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
V | свидетельство о смерти | отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
района Волгоградской области	,

запись акта № | 25 | от « | 25 | » | сентября | | 2017 | г.,

| решение суда о признании матери ребенка недееспособной

| решение суда о лишении родительских прав

| решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей

от | « | | » | | | | г., |
| | | | | | | | (наименование суда)

| документ органа внутренних дел № | | от « | | » | | | | г.,

(наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию  Иванов 

имя  Николай 

отчество  Иванович 

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия | Иванов
Имя | Иван
Отчество | Иванович
Дата рождения | « | 12 | » | марта | | 1985 | г.
Место рождения | Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская
Гражданство | Российская Федерация
Национальность | русская
Место жительства | Россия, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15
Документ, удостоверяющий личность | | паспорт гражданина Российской Федерации |
| | (наименование) |
| серия | 00 00 | № | 0000000 | , | |
| | Алексеевским РОВД Волгоградской области |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | 02.08.2012 |
| | | | (дата выдачи) |

| Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)
родившийся | « | | » | | | | г., согласен на установление отцовства .

Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)
« | 1 | » | октября | 20 | 18 | г. |
(подпись отца)