Author: КонсультантПлюс
Last saved by: User1

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 20

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о перемене имени
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

отдел ЗАГС администрации Алексеевского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Волгоградской области

Иванов Иван Иванович
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

80000000000
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
Прошу переменить мне:
фамилию на  Клюев

собственно имя на  

отчество на  

Сведения о заявителе:
Фамилия | Иванов
Имя | Иван
Отчество | Иванович
Дата рождения | « | 25 | » | февраля | | 1985 | г.
Место рождения | Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская

Реквизиты 
записи акта 
о рождении

запись акта №

18

| от « | 1 | » | марта | | 1985 | г., | Яменский сельский совет |
| | Алексеевского района Волгоградской области |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
Гражданство | Российская Федерация
Национальность | русская
Место жительства | Россия, Волгоградская область, Алексеевский район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15
Документ, удостоверяющий личность | | паспорт гражданина Российской Федерации |
| | (наименование) |
| серия | 00 00 | № | 000000 | , | Алексеевским РОВД |
| | Волгоградской области |
| (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | |
| | | | (дата выдачи) |
Семейное положение (отметить знаком V):
V | в браке не состоял(а) | | состою в браке | | разведен(а) | | вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать 
реквизиты документа):
| запись акта о заключении брака

| запись акта о расторжении брака

| запись акта о смерти супруга (супруги)

№ | | от « | | » | | | | г.,

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

| иной документ от | « | | » | | | | г., |

(наименование органа)
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г., запись акта о рождении № |
| (дата рождения) | |

от | « | | » | | | | г. |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

2.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г., запись акта о рождении № |
| (дата рождения) | |

от | « | | » | | | | г. |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

3.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г., запись акта о рождении № |
| (дата рождения) | |

от | « | | » | | | | г. |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

4.  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
« | | » | | | | г., запись акта о рождении № |
| (дата рождения) | |

от | « | | » | | | | г. |
| | | | | | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества:  неблагозвучность фамилии

Документы, прилагаемые к заявлению:
свидетельство о рождении Иванова И.И., квитанция об уплате госпошлины, паспорт Иванова И.И.

| Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

| Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

« | 1 | » | октября | 20 | 18 | г. |
(подпись)