Author: КонсультантПлюс
Last saved by: User1

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 22

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

отдел ЗАГС администрации Алексеевского
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
муниципального района Волгоградской области

Иванова Татьяна Петровна
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
	,

Россия, Волгоградская область, Алексеевский 
(адрес места жительства)
район, ст-ца Алексеевская, ул. Иванова, д. 15,

паспорт гражданина Российской Федерации
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | 00 00 | № | 000000 | ,
Алексеевским РОВД Волгоградской области
(наименование органа, выдавшего документ)
| , | 02.08.2012
| | (дата выдачи)
80000000000
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА, 
О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ 

Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Прошу в запись акта о рождении ребенка:
фамилия  Иванов 

имя  Иван 

отчество  Иванович 

отдел ЗАГС администрации Алексеевского муниципального района Волгоградской области
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта о рождении № | 12 | от « | 12 | » | октября | | 2018 | г.,
фамилия матери   Иванова 

Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

имя матери ^2  Татьяна 

отчество матери ^2  Петровна 

дата рождения матери | « | 17 | » | мая | | 1985 | г.
(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
V | внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)  Иванов 

имя  Иван 

отчество  Сергеевич 

| исключить сведения об отце ребенка:
фамилия (по моей фамилии)  

имя  

отчество  

| изменить сведения об отце ребенка:

имя | | на имя |
отчество | | на отчество |
Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.
« | 17 | » | декабря | 20 | 18 | г. |
(подпись)